第一批：2019年9月30日，聯(lián)盟地區(qū)集采中選結(jié)果公布，有25個中選藥品，平均降價幅度達(dá)到59%。

?? 第二批：2020年1月21日，第二批國家集采中選結(jié)果公布，有32個中選藥品，平均降價幅度達(dá)到53%，最高降幅達(dá)到93%。

?? 第三批：2020年8月24日，第三批國家集采中選結(jié)果公布，有55個中選藥品，平均降價53%，最高降幅在95%以上。

??復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)

??多方共贏局面逐步形成

??可以看出，從第三批開始，國家組織藥品集中采購進(jìn)入常態(tài)化運行，集采規(guī)則、政策體系、工作機制已基本定型，并進(jìn)一步鞏固和完善。與第二批集采相比，第三批采購規(guī)則僅做微調(diào)優(yōu)化，最大可中選企業(yè)的數(shù)量由6家進(jìn)一步增加到8家。

??對患者來說，集采帶來了更多好消息。從第三批藥品集采數(shù)據(jù)可以看出，中選品種平均降價53%，最高降幅在95%以上，在“砍價”方面延續(xù)了前兩批集采的力度。從采購品種覆蓋面上看，第三批集采共涉及55個品種，接近前兩批次集采品種數(shù)量之和。三批集采的品種總數(shù)已經(jīng)超過100種，常用仿制藥占50%左右，患者的受益面不斷擴大。

??盡管100多品種在整個藥品目錄中只占很小一部分，但在各方積極性被調(diào)動起來之后，企業(yè)通過一致性評價的動力將會越來越大，可以期待藥品集采的規(guī)模也將如“滾雪球”般持續(xù)擴大。

??對醫(yī)保部門來講，隨著藥品集采走向常態(tài)化、機制化，對醫(yī)保改革的持續(xù)推進(jìn)起到了積極作用。

??比如，醫(yī)保支付制度改革需要制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但由于藥品真實的成本難以核定，使得醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)只能從歷史數(shù)據(jù)中尋找依據(jù)，而藥品歷史銷售價格又往往含有“水分”。但是藥品集中采購之后我們看到，在藥企獲得市場承諾，使得銷售和流通成本大幅下降，更容易在集采競價中給出接近真實成本的價格，從而醫(yī)保部門多了一個價格發(fā)現(xiàn)的方式。

??除此之外，此次集采藥品降價，據(jù)測算可節(jié)省約229億醫(yī)保資金。這也為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等改革迎來空間。隨著越來越多的品種進(jìn)入集采通道，相信會對醫(yī)保改革發(fā)揮越來越大的推動作用。

??醫(yī)療機構(gòu)的藥品實行零差率銷售，藥品集采原本對醫(yī)院運營波瀾不驚。但隨著集采配套文件的不斷完善，醫(yī)療機構(gòu)使用集采品種的積極性正在被調(diào)動起來。

??2019年3月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》中指出，完善“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵約束機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用中選藥品。要求“醫(yī)保部門制定2019年年度醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)時，對合理使用中選品種、履行購銷合同、完成集中采購藥品用量的定點醫(yī)療機構(gòu)，不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標(biāo)?！?/span>

??而就在本輪藥品集采開始前不久，國家醫(yī)保局和財政部再次聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號）。這是國家藥品集采工作又一個重要的配套文件。該文件明確，集采降價后的藥品費用與醫(yī)保支付的預(yù)算基金差額，將按照一定比例返還公立醫(yī)療機構(gòu)。這將大大調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選品種的積極性。

??從企業(yè)角度來看，自家的品種在集采中脫穎而出無疑是利好消息。比如企業(yè)資金成本大幅下降。過去醫(yī)療機構(gòu)拖欠藥款是十分普遍的現(xiàn)象，一些公立醫(yī)院購藥回款賬期甚至可以長達(dá)數(shù)年。這會造成藥企資金流轉(zhuǎn)周期變長、資金壓力大。這些資金成本都會計入藥品價格中，最終還是由醫(yī)保、患者來買單。

??而醫(yī)保部門牽頭進(jìn)行的帶量采購，使用一定比例的醫(yī)?；鹱鳛閹Я坎少徺Y金，預(yù)撥付給醫(yī)療機構(gòu)，同時衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療機構(gòu)回款周期納入考核。這就從根本上解決了醫(yī)院、藥品供應(yīng)商和醫(yī)保部門之間的“三角債”問題，降低了企業(yè)成本，提高了運營效率。

??另外，在集采談判中，藥品銷量的下限已被鎖定，一方面企業(yè)可以據(jù)此安排生產(chǎn)計劃，避免產(chǎn)能不足或者浪費，另一方面也可大幅“砍掉”營銷成本。

??但這些中選企業(yè)的利好，也意味著未中選企業(yè)的生存空間將被壓縮。長遠(yuǎn)來看，伴隨帶量采購常態(tài)化，仿制藥產(chǎn)業(yè)集中度勢必也會持續(xù)提升。這有利于提高我國藥品質(zhì)量監(jiān)管水平和企業(yè)整體利潤率，促進(jìn)我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。

??華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心高級經(jīng)濟師陳昊

??相關(guān)激勵機制值得關(guān)注

??這次國家組織藥品集采，從規(guī)則上看有一些微調(diào)。中選規(guī)則中，增加了50%降幅入圍預(yù)中選，繼續(xù)保留了0.1元預(yù)中選的“降落傘”規(guī)則，以及報價超過最低價1.8倍自動出局的“熔斷”規(guī)則。此次藥品集采單個品種入選企業(yè)從最多6家增加到8家，這既是為了確保供貨穩(wěn)定，也是引導(dǎo)企業(yè)繼續(xù)爭取通過一致性評價，參與競爭。此次帶量采購與前兩次相比，最大的看點在于對醫(yī)療機構(gòu)使用中選藥品的激勵機制。

??從前兩批的集采來看，無論是對醫(yī)院還是企業(yè)來講，帶量采購市場份額之外的余量仍然很可觀。原研藥企業(yè)和其他落選企業(yè)可以在集采擂臺之外，繼續(xù)競爭這部分余量市場。但本次藥品集采一個比較大的變化，就是出臺了集采工作相關(guān)的醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。

??這一政策根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)對中選藥品使用的完成進(jìn)度，對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行獎勵。在藥品集采相配套的結(jié)余留用政策的驅(qū)動下，醫(yī)療機構(gòu)會盡可能根據(jù)實際需求去申報用量，并且會主動加大對中選品種的使用力度。這明顯會擠壓非中選市場，倒逼那些沒有中選的企業(yè)努力參加集采，爭取入選。

??從聯(lián)采辦公布的數(shù)據(jù)就很能看出問題。有一部分品種醫(yī)院的報量報的比較足，甚至略微超出了既往統(tǒng)計的使用量。在結(jié)余留用的激勵下，醫(yī)院足額報量的行為具有多方面的積極意義。

??一方面，很多臨床用藥并非全品種采購，對醫(yī)務(wù)人員來講仍然存在品間替代的可能性。如果醫(yī)院足額甚至超額去報用量，會促使醫(yī)生用中選品替換掉同類功能的非中選品種。用集采品種替代非集采品種，有利于擠壓不規(guī)范的藥品營銷行為的活動空間。

??另一方面，醫(yī)院只保留一個中選品種，也給醫(yī)院帶來管理方面的便利。尤其是在處理中選品種和非中選品種的比例問題時，常常會涉及醫(yī)學(xué)倫理、藥品選擇權(quán)、處方權(quán)分配等方方面面，很難找到平衡。對醫(yī)院來講一個簡單的處理辦法，就是報足額、用足量，在結(jié)余留用獎勵最大化的同時，也減少這些問題的困擾，降低了管理和行政成本。

??此外，經(jīng)過國家組織藥品集采，一部分藥品價格大幅度下降，可能激發(fā)過去一些沒有獲得滿足的需求。比如枸櫞酸西地那非片（偉哥），以前該藥品在醫(yī)院的零售價為90元~100元左右，經(jīng)過集采談判后，價格降至2.08元/片，降價幅度超90%。這種巨大的降幅很有可能會激發(fā)巨大的使用需求，使得真實的使用量會超過上一年度用量。類似的品種還有很多，醫(yī)院也會有這樣的考慮。

??當(dāng)然，還有一些產(chǎn)品沒有報足量，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到既往用量。主要原因是一些醫(yī)院對中選產(chǎn)品存在顧慮，或者對原研品種存在比較強烈的需求，因此保留了繼續(xù)采購原研藥品的份額。另外，一些品種的結(jié)余留用激勵，經(jīng)計算實際上也不夠突出。

??目前我比較關(guān)心的是，結(jié)余留用是否是一個長效機制。從當(dāng)前集采藥品結(jié)余留用資金的計算方法來看，這個激勵機制是“一過性”的，因為隨著中選藥品使用量占比提升，醫(yī)院使用藥品的實際費用會越來越接近集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算，結(jié)余留用的空間會自然縮小。如何維持長效激勵機制，讓醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)有動力使用中選藥品，就是一個值得探討的問題。

??另一個值得關(guān)注的，是集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用，與醫(yī)保總額預(yù)付制下醫(yī)保資金結(jié)余留用的關(guān)系。

??近年來，我們在推行醫(yī)保支付方式改革的背景下，強調(diào)在醫(yī)?？傤~預(yù)算前提下對醫(yī)院實行醫(yī)保資金結(jié)余留用，以鼓勵醫(yī)院精細(xì)化管理、控制成本。相對來講，這是大的結(jié)余留用政策。而集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用機制，是具體到集采中選藥品使用為依據(jù)的小的結(jié)余留用政策。

??可以認(rèn)為，集采藥品結(jié)余留用的資金，依然是醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算或者總額預(yù)付額度當(dāng)中的一部分。以小結(jié)余留用政策作為切口，有利于實現(xiàn)大的結(jié)余留用政策的落地；但與此同時，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保總額確有結(jié)余，又是集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余的前提條件。

??中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所健康經(jīng)濟研究室主任陳秋霖

??各方行為正被重塑

??第三批藥品國家談判藥品集中采購的順利開展，發(fā)出一個十分清晰的信號，那就是藥品集采制度是有生命力的。藥品范圍逐批擴大、談判規(guī)則逐漸完善、社會接受度穩(wěn)步提升，說明了集中帶量采購不僅在理論上可行、符合市場規(guī)律，在實踐上也是以我們當(dāng)前所面臨的問題為導(dǎo)向，是符合改革發(fā)展需要的。

??集采制度的發(fā)展速度是“肉眼可見”的。

??最明顯的是品種更多了。前面兩次集采分別是25種和32種，這次是55種。在集采制度的影響下，企業(yè)開展一致性評價的熱情高漲，過評并參與集采競爭的品種不斷增加。集采數(shù)據(jù)收集廣泛采取了信息化手段，更加精準(zhǔn)高效。

??在集采過程中，越來越多的改革和發(fā)展的訴求被整合進(jìn)來。比如，醫(yī)療機構(gòu)在抗生素使用承諾量上，比一般藥品有所降低。這是配合了未來改革中限制抗生素使用的大方向。中選企業(yè)的數(shù)量上限也從最多6家增至8家，是考慮到有些品種過評企業(yè)比較多，增加中選企業(yè)數(shù)量可以讓更多企業(yè)通過集采平臺獲得發(fā)展。這些細(xì)節(jié)充分體現(xiàn)了集采制度的靈活性和生命力。

??相關(guān)企業(yè)心態(tài)的變化是一個重要標(biāo)志。

??首先，藥品生產(chǎn)企業(yè)已經(jīng)開始逐漸適應(yīng)國家藥品集中帶量采購。這是這次集采的一個重大變化。經(jīng)過前面的兩次招標(biāo)、一次擴圍的“實戰(zhàn)訓(xùn)練”后，企業(yè)對集采程序和規(guī)則更加熟悉，對集采制度的透明度和公平性也更有信心。雖然大幅降價還是令企業(yè)十分“肉疼”，但對于最終結(jié)果，企業(yè)能夠以一種更加平和的心態(tài)去看待和接受。無論是企業(yè)的入圍/出局，還是最終價格的斷崖式下跌，市場上都沒有表現(xiàn)出如第一次集采結(jié)束時那樣的情緒波動。

??其次，市場對集采政策的疑慮正在逐漸消褪。在開展第一批集采時，很多企業(yè)是抱著試探心里去參與的，基本想法是“先看看再說，未來政策可能還要變?！钡?jīng)過連續(xù)三批集采，大多數(shù)企業(yè)都開始接受集采已經(jīng)形成常態(tài)化機制、集采規(guī)模還將持續(xù)擴大這一事實。從這次集采的表現(xiàn)來看，他們已經(jīng)在認(rèn)真研究和思考未來如何調(diào)整企業(yè)發(fā)展策略，以適應(yīng)新的改革形勢。

??這輪集采在制度設(shè)計上，明顯考慮到如何與醫(yī)院共享利益的問題。集采結(jié)果的落地很大程度上取決于醫(yī)院和醫(yī)生的使用情況，用藥行為的改變是集采制度中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過去只在上海等少部分地方，在使用過程中節(jié)省的醫(yī)保資金可以通過結(jié)余留用的方式獎勵醫(yī)療機構(gòu)。而在這次，我們看到這種利益共享機制已經(jīng)進(jìn)入集采配套政策。由此可以看出，國家藥品集中帶量采購這項制度根本的目的不是降低多少藥價，而是要重塑醫(yī)療領(lǐng)域里各個參與者的行為——包括企業(yè)行為、醫(yī)生行為、醫(yī)院行為和患者行為發(fā)生改變。

??現(xiàn)在來看，這樣的目標(biāo)正在逐步實現(xiàn)。從生產(chǎn)角度來說，不同的藥品生產(chǎn)企業(yè)在集采中的獲益情況是不一樣的，有喜有憂。其中有一類藥廠是獲益最大的。這類企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)到要求，但在各地尚未打開市場。這時如果在集采中脫穎而出，則可以跳過開發(fā)市場這個漫長而艱難的過程，直接拿到進(jìn)入醫(yī)院的“入場券”。而規(guī)范藥品流通領(lǐng)域、降低企業(yè)的營銷成本，正是制度的一個重要導(dǎo)向。

??從藥品使用的角度來看，醫(yī)院藥品是零差率銷售，集采結(jié)果對醫(yī)院影響不大，因此主要影響的是醫(yī)生和患者。集采結(jié)果可能會違背醫(yī)生和患者的用藥習(xí)慣，但采取結(jié)余留用這一激勵機制，可以鼓勵他們改變用藥行為。從患者角度來看，確實在一開始存在著用藥習(xí)慣改變的問題，但主要是一些OTC口服藥，患者的感覺會明顯一些。對于大量的術(shù)中用藥、靜脈用藥，患者的直接感覺并不明顯。因此對患者的影響有限，患者對用藥品種改變的反彈也并不尖銳。

??總的來說，通過政策的聯(lián)動，企業(yè)、醫(yī)院和患者的行為得到重塑是值得期待的。這樣的結(jié)果最終將有利于藥品集采以及其他醫(yī)改政策的推進(jìn)。